Forms

This site includes forms designed by the Pennsylvania Department of Education to ensure that students with disabilities receive a free, appropriate, public education. Forms are available for the Infant-Toddler/Early Intervention, Preschool/Early Intervention, and School-age programs, and include both annotated and non-annotated versions. Forms are available as Word and pdf documents.

Bureau of Special Education Complaint Form


Access the State Complaint Form on PDE's State Complaints and Dispute Resolution page

State Complaint Forms in other languages are also available on the State Complaints and Dispute Resolution page. 

Complaint Resolution Procedures

If you need more information about the complaint process or if you are unable to print the packet and would like to receive a complaint form by mail, please contact the Special Educaton ConsultLine at 1-800-879-2301, ConsultLine@odr-pa.org or submit an online request.

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AVISO DE GARANTÍAS DE PROCEDIMIENTO cover image

AVISO DE GARANTÍAS DE PROCEDIMIENTO

Effective Date:7/1/2018 8:41:03 AM
Procedural Safeguards Notice-School Age El Aviso de garantías procesales incluye una explicación completa de todos los derechos disponibles para los padres de un niño con una discapacidad de 3 a 21 años de edad cuando su hijo ha sido referido o está recibiendo servicios de educación especial. Este formulario de modelo proporciona un formato que las Agencias de Educación Locales pueden elegir para proveer a los padres información sobre las garantías procesales. Este Aviso de garantías procesales revisado incluye un cambio en la terminología que reemplaza el término "retraso mental" por el término "discapacidad intelectual". Este cambio también alinea las regulaciones de educación especial del Estado en los Capítulos 14 y 711 con las revisiones reglamentarias de la Ley de Educación para Personas con Discapacidades (IDEA, por sus siglas en inglés) que resultan de la Ley de Rosa. El cambio en la terminología no afecta el significado o la determinación de elegibilidad asociada con el término. Además, este aviso revisado incluye recursos adicionales para los padres en el Apéndice A. Además, este documento contiene un Formulario de solicitud revisado de la Oficina de Resolución de Disputas (ODR) para la facilitación, la mediación del IEP / IFSP / GIEP y un formulario de solicitud revisado que cumple con el debido proceso en el Apéndice B. El Aviso de garantías procesales revisado contiene el pie de página "Julio de 2018". Este formulario está disponible en dos formatos: un documento de Word y un pdf. A continuación se encuentra el formulario de solicitud de Mediación, Facilitación IEP / IFSP / GIEP y el formulario de quejas de Debido Proceso. El formulario puede ser enviado por correo, fax o correo electrónico; la información de contacto se puede encontrar en la parte inferior de cada formulario. Las solicitudes también se pueden enviar a través del formulario de envío en línea en el sitio web de la ODR. Mediación y solicitud de facilitación IEP / IFSP / GIEP (inglés) - http://odr-pa.org/iep-ifsp-med-request-form-english/ Mediación y Facilitación IEP / IFSP / GIEP (en español) - http://odr-pa.org/mediation-iep-online-request-spanish/ Queja de debido proceso (en inglés) - http://odr-pa.org/due-process-online-request/ Queja de debido proceso (en español) - http://odr-pa.org/due-process-online-request-spanish/ *Nota: Se puede acceder a los formularios de presentación en línea en otros 11 idiomas a través del sitio web de la ODR. Incluyen albanés, árabe, chino simplificado, chino tradicional, francés, alemán, italiano, japonés, coreano, ruso y portugués.
Age:School Age
Language:Spanish
AVISO DE UBICACIÓN EDUCATIVA RECOMENDADA/AVISO PREVIO POR ESCRITO cover image

AVISO DE UBICACIÓN EDUCATIVA RECOMENDADA/AVISO PREVIO POR ESCRITO

Effective Date:10/1/2014 12:58:21 PM
Para la LEA use solamente la casilla: Registrar la fecha hábil en que se entrega este formulario a la LEA. Esto representará la documentación que el padre respondió en el NOREP/PWN.
Age:School Age
Language:Spanish
AVVISO DI GARANZIE PROCEDURALI - ETÀ SCOLARE cover image

AVVISO DI GARANZIE PROCEDURALI - ETÀ SCOLARE

Effective Date:11/16/2014 11:00:00 PM
PROCEDURAL SAFEGUARDS NOTICE - School Age L'avviso di garanzie procedurali include una spiegazione completa di tutti i diritti disponibili per i genitori di un bambino di 3-21 anni con una disabilità quando il loro bambino è stato raccomandato per o é ricevendo servizi di educazione speciale. Tale modello di modulo fornisce un formato che LEA può scegliere di utilizzare per fornire informazioni sulle garanzie procedurali per i genitori. Il presente Avviso di garanzie procedurali include risorse supplementari per i genitori in Appendice A. Questo documento contiene anche un modulo di richiesta rivisto per l’Ufficio di Risoluzione delle Controversie (ODR) per la Consulenza IEP/IFSP, Mediazione, Conferenza di Conciliazione Valutativa (ECC) e un modulo di Richiesta di Processo di Regolazione di Reclami rivisto. L’avviso di garanzie procedurali contiene il piè di pagina "Ottobre 2014."
Age:School Age
Language:Italian
AVVISO DI INSERIMENTO SCOLASTICO CONSIGLIATO/COMUNICAZIONE SCRITTA PRELIMINARE (NOREP/PWN) - ETÀ SCOLARE cover image

AVVISO DI INSERIMENTO SCOLASTICO CONSIGLIATO/COMUNICAZIONE SCRITTA PRELIMINARE (NOREP/PWN) - ETÀ SCOLARE

Effective Date:11/16/2014 11:00:00 PM
NOTICE OF RECOMMENDED EDUCATIONAL PLACEMENT/PRIOR WRITTEN NOTICE (NOREP/PWN) - School Age Questo modulo NOREP/PWN fornisce un modulo che i LEA possono scegliere per comunicare ai genitori il programma educativo consigliato per il loro bambino e altre azioni prese dal LEA. Questo NOREP/PWN rivisto include risorse aggiuntive per i genitori alla pagina 4. Il modulo aggiornato contiene il piè di pagina "Ottobre 2014". Disponibile la Versione annotata.
Age:School Age
Language:Italian
AVVISO PRECEDENTE PER ISCRITTO ALLA VALUTAZIONE INIZIALE E MODULO DI RICHIESTA DI CONSENSO - ETÀ SCOLARE cover image

AVVISO PRECEDENTE PER ISCRITTO ALLA VALUTAZIONE INIZIALE E MODULO DI RICHIESTA DI CONSENSO - ETÀ SCOLARE

Effective Date:3/29/2015 11:00:00 PM
Prior Written Notice for Initial Evaluation and Request for Consent Form - School Age Questo nuovo modulo entra in vigore a partire dal 30 marzo 2015 e mostra che i requisiti per le valutazioni iniziali sono soggetti ai requisiti di avviso di IDEA in 34 CFR Sec. 300.503-300.504, e i requisiti per il consenso dei genitori in 34 CFR Sec. 300 300. Secondo il 34 CFR Sec. 300 503 (a) l’Agenzia di Educazione Locale (LEA) deve comunicare per iscritto ai genitori di un bambino con una disabilità le procedure di valutazione che l'agenzia si propone di effetuare, e deve darsi ai genitori di un bambino con una disabilità un tempo ragionevole prima che l'agenzia pubblica: (1) Proponga di avviare o modificare l'individuazione, la valutazione o il collocamento educativo del bambino o la fornitura di una libera educazione pubblica adeguata (FAPE) al bambino; o (2) Rifiuti di avviare o modificare l'individuazione, la valutazione o il collocamento educativo del bambino o la fornitura di FAPE al bambino. Questo Avviso Precedente per Iscritto alla Valutazione Iniziale e il Modulo di Richiesta di Consenso comprende i requisiti di avviso e l’approvazione per la valutazione iniziale. Questo modulo sostituisce il Permesso di Valutazione - Modulo di Consenso. Contiene il piè di pagina "Rivisto Gennaio 2015". Disponibile la Versione annotata.
Age:School Age
Language:Italian
BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ LẠI (BCĐGL) - Độ tuổi đến trường  cover image

BÁO CÁO ĐÁNH GIÁ LẠI (BCĐGL) - Độ tuổi đến trường

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
REEVALUATION REPORT (RR) - School Age Biểu mẫu này có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2008 và phản ánh những điều khoản mới của các Chương sửa đổi số 14 và 711. Báo cáo Đánh giá lại mới này (với phần chú thích trang ghi "Sửa đổi tháng 7 năm 2008”) thay thế cho BCĐGL hiện thời. Bản chú giải có sẵn
Age:School Age
Language:Vietnamese
BEWERTUNGSBERICHT (ER, nach dem englischen Akronym) – Schulalter cover image

BEWERTUNGSBERICHT (ER, nach dem englischen Akronym) – Schulalter

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
EVALUATION REPORT (ER) Dieses Formular ist gültig ab dem 1. Juli 2008 und berücksichtigt neue Vorschriften der revidierten Kapitel 14 und 711. Dieser neue Bewertungsbericht (mit der Fußzeile „Revisionen Juli 2008“) ersetzt den jetzigen ER.
Age:School Age
Language:German
Carta de las Garantías Procesales cover image

Carta de las Garantías Procesales

Effective Date:7/1/2018 8:41:03 AM
Procedural Safeguards Letter--School Age Esta Carta de las Garantías procesales revisada (con un pie de página que indica “Revisiones hechas en julio de 2008”) reemplaza a la Carta de Salvaguardias Procesales con fecha del 1° de julio de 2008. Esta carta revisada incluye un cambio en la terminología que reemplaza el término "retraso mental" por el término "discapacidad intelectual". Este cambio también alinea las regulaciones de educación especial del estado de PA que aparecen en el Capítulo 14 con las revisiones reglamentarias de la Ley de Educación para Individuos con Discapacidades (IDEA) que derivan de la ley Rosa’s Law. No hay ningún otro cambio en las regulaciones actuales del Capítulo 14 o del 711.
Age:School Age
Language:Spanish
CHẤP THUẬN CỦA CHA MẸ XIN LỖI CÁC THÀNH VIÊN KHÔNG THAM DỰ CUỘC HỌP NHÓM IEP - Độ tuổi đến trường cover image

CHẤP THUẬN CỦA CHA MẸ XIN LỖI CÁC THÀNH VIÊN KHÔNG THAM DỰ CUỘC HỌP NHÓM IEP - Độ tuổi đến trường

Effective Date:6/30/2008 11:00:00 PM
PARENTAL CONSENT TO EXCUSE MEMBERS FROM ATTENDING THE IEP TEAM MEETING - School Age Biểu mẫu này có hiệu lực từ ngày 1 tháng 7 năm 2008 và phản ánh những điều khoản mới của các Chương sửa đổi số 14 và 711. Thư mời mới này (với phần chú thích trang ghi "Sửa đổi tháng 7 năm 2008”) thay thế cho Thư mời hiện thời. Thư mời này không bao gồm yêu cầu có sự chấp thuận của cha mẹ xin lỗi các thành viên nhóm IEP không tham dự cuộc họp nhóm IEP. Yêu cầu này được lập bằng biểu mẫu riêng, "Chấp thuận của Cha mẹ Xin lỗi các Thành viên Không tham dự Họp Nhóm IEP.” Bản chú giải có sẵn
Age:School Age
Language:Vietnamese
COMMUNICATION PLAN - School Age  cover image

COMMUNICATION PLAN - School Age

Effective Date:10/14/2022 9:27:02 AM
The Communication Plan must be included in the IEP of any student who is deaf or hard of hearing. The Communication Plan form was revised July 2022. At that time changes were made in Sections l, lll, and IV. Sections have been reduced to Sections l and Section ll. Section l: Language and Communication Needs, includes a sign-in area for contributors, asks for data to support conclusions and includes a chart to address primary language and communication mode. Section lll has updated the language for assistive technology, devices, and services. Section lll requires the team to examine if the student has appropriate academic language and communication skills to participate in and access curriculum and instruction. Section lV, Full Range of Needs, has been made into a question thus requiring more discussion. Glossary terms have also been added, revised or deleted as appropriate. The revised plan has a footer reading October 14, 2022. Annotated version available
Age:School Age
Language:English